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ALD (Affection Longue Durée)

Documents
Accroche: 

La reconnaissance par l’assurance maladie d’une « affection longue durée » ou ALD permet au patient, assuré social, de bénéficier d’une prise en charge de sa caisse à 100% pour des soins et traitements liés à cette pathologie.

Description: 

Cette affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’affection longue durée est constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être pris en charge dans le cadre d’une affection longue durée et définit ainsi le parcours de soins coordonnés ( médicaments, examens , consultations de spécialiste ) . Celui-ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré.

Par la suite, le médecin qui a fait la demande reçoit une réponse dans un délai entre 8 et 15 jours. Il peut arriver que le médecin conseil convoque le patient pour l’aider dans sa prise de décision.
En cas d’avis favorable, le protocole qui est en trois exemplaires  est signé par la médecin conseil de la caisse d’assurance maladie . Deux feuillets  sont  envoyés au médecin traitant qui en remet un exemplaire au malade. L’assuré s’engage à le présenter aux différents médecins qu’il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée. Il doit également mettre à jour sa carte vitale dans une borne ou chez un pharmacien dès qu’il a reçu sa nouvelle attestation papier de carte d’assuré.
Dans le cas d’un refus de prise en charge ALD, l’assuré peut contester la décision en se renseignant des modalités auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie.

Il faut savoir que la prise en charge à 100% ne concerne que les soins et traitement liés à la maladie constatée, les autres soins sont remboursés dans les conditions habituelles.

Il existe trois catégories d’Affection Longue Durée :
-> les affections de la liste ALD 30 : ce sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 affections de longue durée (ALD 30) établie par décret (cf en bas « plus d’info).
-> les affections « hors liste » : ce sont des maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
-> les polypathologies : lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins d’une durée supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux .
A noter que la plupart des maladies dîtes « rares » ou « orphelines » font parties de la prise en charge ALD.

En fait, l’ALD donne droit à l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de la maladie constatée. Malgré tout, le ticket modérateur peut ne pas être pris en charge à 100% si le médecin effectue un dépassement d’honoraires mais aussi dans le cadre de la participation forfaitaire de 1 euros et lors d’une prise en charge à l’hôpital (forfait hospitalier).

Pour respecter ce principe, le médecin prescripteur utilise une ordonnance dîte « bizonne » qui se compose en deux parties :
-> la partie supérieure est réservée aux soins et traitements en rapport avec l’Affection Longue Durée reconnue et est prise en charge à 100%
-> La partie inférieure est utilisée pour toutes les prescriptions concernant les autres maladies.

De plus, la prise en charge au titre de l’ALD ne dispense pas de l’avance des frais lors de consultations chez des médecins libéraux exerçant « en ville ». Dans le cas ou le praticien exerce en secteur 2, le patient aura à sa charge la différence entre le tarif de base et les honoraires demandés. Par contre, en général, l’absence de paiement est généralement appliquée pour la délivrance de médicaments, pour les consultations hospitalières ou pour certains actes coûteux (analyses médicales, radios, scanners…).

L’accord de prise en charge en ALD engage l’assuré à respecter les prescriptions le concernant ( traitements , analyses biologiques , visites médicales , rééducation , etc), à présenter le document aux autres médecins et à répondre aux contrôles et visites médicales réalisés par l’organisme d’assurance maladie. Ce protocole permet la consultation des spécialistes indiqués dans le document sans passer par le médecin traitant systématiquement.

La prise en charge ALD a une durée limitée. La période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d’Assurance Maladie. La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l’expiration. Dans la pratique, les caisses acceptent en général de statuer quelques semaines avant cette date, mais il est préférable de le faire dans les délais demandés.

Plus d'infos: 

Se renseigner auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie.
site Ameli

Références: 

Article L 324 du code de la sécurité sociale
Décret n° 2004 – 1049 du 4 octobre 2004 (JO du 05 10 2004)